'Se o coronavírus entrar nas aldeias, é possível que o aumento de casos seja explosivo', alerta especialista

Indígenas e não indígenas estão imunologicamente suscetíveis a vírus que nunca circularam antes, como é o caso do novo coronavírus causador da Covid-19. Estudos em várias partes dos mundo e também no Brasil atestam, no entanto, que os índios são mais vulneráveis a epidemias em função de condições sociais, econômicas e de saúde piores do que as dos não índios, o que amplifica o potencial de disseminação de agentes causadores de doenças.

Quem faz o alerta é Andrey Moreira Cardoso, médico e pesquisador da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) e do Grupo de Trabalho em Saúde Indígena da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco). Ele prestou atendimento entre indígenas por oito anos e tem estudado a saúde dessas populações há 20 anos, principalmente no Sul e Sudeste.

Mesmo evitando traçar cenários para os impactos da chegada da crise sanitária entre os índios no país, Cardoso chama atenção para um dado preocupante: as infecções respiratórias, como a Covid-19, têm velocidade de disseminação extremamente alta e são muito difíceis de conter entre essas comunidades. Por causa disso, reforça que são fundamentais o isolamento dessas populações, impedindo a movimentação entre cidades e aldeias, e identificar os casos suspeitos precocemente.

Veja os principais trechos da entrevista concedida ao ISA pelo pesquisador.

ISA - Os povos indígenas são mais vulneráveis à pandemia do que os não índios?

Andrei Cardoso - A resposta é sim. Eles têm uma vulnerabilidade maior do ponto de vista epidemiológico. Há vários estudos internacionais, comparando a situação dos povos indígenas em diferentes regiões do mundo, mostrando que eles estão sempre em desvantagem econômica, social e de saúde em relação a outros grupos nas mesmas localidades. Isso é uma realidade também no Brasil. A situação é variável dependendo da região. O que temos visto nos estudos que temos feito é que sobretudo as infecções respiratórias nessas populações têm disseminação muito rápida.

ISA - Não estamos falando aqui de uma questão imunológica, mas de condições sociais, de acesso à saúde e geográficas?

AC - Sim. É isso.

ISA - O que torna os povos indígenas mais vulneráveis à pandemia?

AC - A questão está estreitamente associada às possibilidades de acesso aos territórios tradicionais e aos recursos lá disponíveis. Também se vincula à proximidade dos centros urbanos, ao grau de dependência em relação ao mercado regional e à disponibilidade de políticas públicas. A possibilidade de contato com populações onde ocorre transmissão comunitária da doença, a depender da localização onde residem e do grau de contato, pode facilitar com que uma pessoa se infecte e volte para a aldeia. Então, um dos grandes desafios é evitar esse contato e que ocorra a transmissão para alguém que vai retornar à aldeia. No momento em que essa pessoa retorna à aldeia, é muito difícil conter a disseminação do vírus.

A indisponibilidade de água e de saneamento em muitas comunidades indígenas é extremamente preocupante nesse cenário. Os padrões de moradia de diversos povos indígenas, muitas vezes com grandes casas com elevado número de pessoas, pode facilitar o contato de uma pessoa infectada e outra não infectada e a transmissão do vírus. Esses são aspectos das culturas indígenas centrais para seus modos de vida, que precisam ser respeitados e valorizados, cabendo especial atenção no contexto da pandemia.

ISA - O senhor estudou um um surto da gripe H1N1 em uma comunidade indígena guarani. O que aconteceu lá?

AC - Temos conhecimento de que as infecções respiratórias são uma das principais causas de adoecimento, internação e óbito, em idosos e particularmente entre crianças indígenas. Detectamos um surto, numa aldeia guarani, no Rio de Janeiro, em 2016. Numa população de cerca de 170 pessoas, houve um número de casos de cerca de 50% da população. Tem uma taxa de ataque muito alta. Os casos foram mais graves e concentrados nas crianças menores de cinco anos e, principalmente, nas menores de um ano. A cobertura vacinal da população contra a influenza era alta, de 86%, com a vacina de 2015. Algumas questões levantamos como hipótese para ter uma taxa de ataque tão alta com uma cobertura tão alta de vacinação: mutação genética do vírus influenza H1N1, a antecipação da circulação de influenza no Sudeste naquele ano e a presença de condições sociais que facilitam a transmissão pessoa-a-pessoa de viroses respiratórias.

Então, é isso o que pode acontecer neste momento: uma taxa de ataque alta. Mas não sabemos exatamente o que vai acontecer com o coronavírus. Porque o que tem sido relatado pelo mundo é que a gravidade maior é em idosos. Mas não sabemos como isso vai se comportar nas aldeias, se as faixas etárias de maior risco serão as mesmas. Sabemos que as prevalências de anemia e desnutrição entre crianças indígenas são elevadas, as condições respiratórias também podem não ser as mais satisfatórias devido, por exemplo, à exposição à poluição decorrente da queima de biomassa e repetidas infecções respiratórias. Por causa disso, a resposta de defesa pulmonar pode se alterar em algum momento.

ISA - Qual foi o número de mortos nesse surto de H1N1?

AC - Houve um caso de óbito confirmado. O número de óbitos em populações pequenas é muito flutuante, mas mostrou a gravidade da doença em crianças.

ISA - Seria complicado fazer previsões sobre o comportamento do coronavírus entre a população indígena?

AC - Não dá para fazer previsões. As coisas mudam todos os dias. O que temos são expectativas. Então, a melhor alternativa é evitar que chegue.

ISA - Em termos de impactos, é temerário fazer previsões de cenários?

AC - Eu acho. Precisamos ter uma atenção e uma vigilância extremamente eficiente e cuidadosa para detectar imediatamente a entrada do vírus nas aldeias, com uma forma criativa de encontrar meios de isolamento. Este é um desafio. E detectar os casos graves para que sejam removidos a tempo de serem cuidados. São essas as estratégias que precisam ser organizadas para que não tenhamos um impacto maior.

ISA - Podemos comparar as fragilidades de outros grupos vulneráveis, como os moradores de periferias, com as dos povos indígenas?

AC - Há diferenças e semelhanças. Sem dúvida, temos a expectativa de que a situação possa ficar crítica para os povos indígenas. Essas semelhanças e diferenças variam em função da região. Certamente no Sul e Sudeste, para os povos indígenas que vivem próximo aos centros urbanos - como São Paulo, Porto Alegre e Florianópolis - com a circulação comunitária do coronavírus e o contato diário, inclusive de pessoas que trabalham fora das aldeias, a transmissão é muito facilitada. Só que em muitas aldeias, conforme já mencionado, há condições socioambientais que podem levar a uma mais acentuada vulnerabilidade.

Nas regiões mais distantes, os povos indígenas ficariam protegidos pela distância dos centros urbanos. Mas, à medida que o vírus entra nas comunidades, a disseminação tende a ser muito rápida.

ISA - Nessas regiões, são comuns invasões de grileiros, madeireiros ilegais e garimpeiros. A informação é de que há hoje 20 mil garimpeiros na Terra Indígena Yanomami (AM-RR). Esse é um fator de risco.

AC - Sim. E há poucas perspectivas de que se possa ter maior controle da circulação dessas pessoas. É muito fácil que alguém infectado entre nesses territórios. E aí a disseminação é rápida. A partir do momento que o vírus entra numa aldeia, segue um padrão mais próprio dos povos indígenas, mas que também pode ser visto em outras regiões. A intrusão em Terras Indígenas ou a entrada sem controle faz com que esse contato e a transmissão sejam potencializados.

ISA - Qual a capacidade atual do subsistema de saúde indígena de responder a ameaça da pandemia aos povos indígenas no país?

AC - Assim como o SUS tem várias limitações, o subsistema de saúde indígena também tem e de várias ordens: estruturação, graus de investimento, organização de serviços, disponibilidade e capacitação da força de trabalho, logística. Do ponto de vista da estrutura atual, ainda mais se não forem implementadas ações imediatas, infelizmente não é improvável que a doença se dissemine amplamente, com sérias consequências.

Na verdade, ainda não houve casos confirmados entre indígenas aldeados no Brasil, até o momento. Mas se acontecer a entrada do vírus nas aldeias, é possível que o aumento do número de casos aconteça de forma muito explosiva, como a experiência do H1N1, em 2016. Se esse número de casos for muito grande, certamente o serviço de saúde vai ter limitações para lidar com isso, dependendo de como se comportar a doença, o que não temos como prever. Dependendo dos grupos que forem afetados, se se confirmar o que temos visto dos idosos serem mais afetados, provavelmente toda uma comunidade pode ser afetada, e a proporção de complicações pode ser maior. Além disso, se os números descritos - 20% dos afetados precisando de atendimento hospitalar e 5% deles precisando de UTIs - repetirem-se, isso vai exigir do serviço de saúde uma agilidade para detectar e uma capacidade instalada para remover e cuidar dessas pessoas.

ISA - Qual o principal desafio para o subsistema de saúde indígena frente à pandemia?

AC - Por exemplo, a estratégia das equipes de saúde nas aldeias para detectar precocemente e encaminhar rapidamente casos que precisem de atendimento externo. Teria que haver testes para identificar os infectados. Mais que isso: é preciso detectar os sinais [da contaminação]. Então, é detectar pessoas com sintomas respiratórios e confirmar a infecção nos casos graves. Nessa condição, a princípio todos vão ser considerados suspeitos de coronavírus. Agora, o problema é antecipar-se. O que tem de ser ágil é conseguir detectar o início, o primeiro caso introduzido. Estando a equipe de saúde na aldeia, não havendo casos, tem de monitorar a população para detectar a ocorrência de casos precocemente.

O ideal é que ninguém entrasse numa aldeia sem confirmar se tem ou não a infecção. Obviamente, há limitações de recursos, não só para o subsistema, como para o Brasil como um todo. O ideal é que as pessoas respeitem as regras de isolamento. Se tem histórico de contato com caso suspeito ou confirmado, particularmente com caso de sintoma respiratório, não entrar na aldeia ou Terra Indígena.

ISA - Municípios com grande presença indígena, como São Gabriel da Cachoeira (AM), Canarana (MT) e Altamira (PA), têm poucos leitos e UTIs. Isso certamente terá impactos negativos para o atendimento das populações indígenas.

AC - Não tenho dúvida de que esse é um gargalo. Não só para os povos indígenas, mas também para os não indígenas. A maior proporção de população indígena vive nas áreas com menores recursos de saúde, menor número de leitos hospitalares, além de haver maior distância dos hospitais. Isso exige recursos para transporte e tempo inclusive. Então, no caso de transporte, precisará haver garantia a atenção à saúde durante o deslocamento.

Uma das vulnerabilidades do subsistema é na articulação com os outros níveis de complexidade, seja no nível municipal, estadual e até federal, se necessário, para garantir uma boa referência e um bom fluxo para os casos graves que possam acontecer nas aldeias. Se o número de casos for explosivo, tanto dentro quanto fora das aldeias, isso será uma limitação para absorver os casos que venham a precisar de atendimento mais complexo.